Los 8 elementos de una historia clínica psicológica

Al igual que en otras ramas de la medicina, los profesionales de la salud mental también realizan un seguimiento de cada paciente durante las consultas. La información recibida en cada sesión queda registrada en la historia clínica psicológica, un documento de suma importancia para conocer a fondo al paciente.

Si nunca has redactado una historia clínica psicológica y quieres conocer los elementos que debería incluir sí o sí, desde Nuna hemos preparado esta guía completa para ayudarte. Además, te contamos cómo puedes hacerlo utilizando el software para psicólogos de Nuna.

 

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Qué es una historia clínica psicológica

La historia clínica psicológica es el documento que recoge toda la información relevante sobre el estado actual y pasado de un paciente. En ella quedan apuntados los temas tratados durante las distintas consultas, los progresos y los altibajos, etc. Por lo tanto, toda la información incluida en este documento es muy valiosa para el terapeuta, puesto que se trata de una guía que permite hacer un seguimiento de cómo impacta el tratamiento en el paciente.

Vista de una historia clínica psicológicaVista de una historia clínica psicológica. Fuente: Academia.edu.

Además, este historial permite que, en caso de tener que derivar un paciente, el psicólogo que lo reciba tenga toda la información en un solo documento, facilitando así la comprensión de su trayectoria anterior.

Modelo de una historia clínica psicológica: los 8 elementos clave 

Todo buen psicólogo debería contar con una estructura definida a la hora de elaborar la historia clínica psicológica de sus pacientes. En las siguientes líneas te contamos qué elementos no pueden faltar en este documento de seguimiento.

Los datos generales

Es la parte más sencilla y la que no puede faltar en ninguna historia clínica psicológica. Ten en cuenta que esta información debe quedar a buen recaudo, ya que contiene datos sensibles como la dirección del paciente o sus datos de contacto. Como solución a un eventual traspapeleo y para mantener el anonimato de tus pacientes, puedes utilizar pseudónimos o modificar algunos datos personales (por ejemplo, la edad).

Vista de ficha de una historia clínica psicológicaVista de ficha de una historia clínica psicológica. Fuente: Nuna.

El motivo de la consulta

Otro de los elementos infaltables en la ficha de seguimiento es el motivo por el cual el paciente acude a la consulta. En este apartado deben estar presentes las razones por las que te contactó, la fecha de inicio de las sesiones y todos los detalles alrededor de estas.

Durante la primera sesión de terapia debe registrarse el motivo de la consulta.

La historia del padecimiento 

Esta es la parte más importante de la primera entrevista con el paciente, ya que será la base sobre la que construirás el diagnóstico y la que te permitirá explorar las distintas vías para realizar una terapia con él. En este apartado deben constar los hechos más relevantes de la situación por la que atraviesa el paciente, pues solo así podrás reflejar con la mayor fidelidad posible las razones que motivan su consulta.

Antecedentes del paciente

Si la historia del padecimiento es relevante, los antecedentes que presente el paciente pueden arrojar luz sobre algunas de las situaciones del presente. Todos los sucesos que creas relevantes en su estado actual deben estar contenidos en este apartado.

La historia clínica

Los antecedentes del paciente también deben registrarse en la historia clínica. Fuente: Unsplash.

Antecedentes familiares 

¿Ha habido más personas de su familia en la misma situación? ¿Tienen o han tenido relación con la situación actual del paciente? La familia es el origen de muchas conductas y, por tanto, conocer su historia puede darte algunas respuestas. Por ello, los antecedentes familiares deben estar incluidos en la historia clínica psicológica.

Examen mental 

¿Cómo está el paciente? ¿Cómo lo ves, qué le perturba? Dentro del documento también debe haber un espacio reservado para este tipo de información. Se trata de un análisis que construye un perfil aproximado de la persona que vas a tratar. Este examen mental te acercará a la personalidad y a las características psicológicas que predominan en el comportamiento del paciente.

Examen mentalVista de cómo debería ser el apartado destinado al examen mental. Fuente: Nuna.

Hipótesis y posible diagnóstico 

A partir de los apartados anteriores, y llegado a este punto, estarás en posición de emitir una primera hipótesis y un diagnóstico preliminar sobre el estado actual del paciente. Este es el punto de partida para trazar un plan de tratamiento.

Plan terapeútico 

Una vez hayas completado el proceso de evaluación, el último elemento de la historia clínica psicológica es el plan de tratamiento del paciente. En él tendrás que establecer los objetivos a conseguir y los plazos para lograrlos. También tendrás que reflejar el cómo, es decir, qué técnicas usarás para que el tratamiento sea exitoso.

Ejemplo de un modelo de historia clínica psicológica

Como has podido comprobar, la historia clínica psicológica debe explayarse sobre todos los elementos que hemos mencionado. Si nunca has realizado un documento de este tipo, puedes consultar esta guía en la que se incluyen diversos apartados para completar en función del paciente.

Por otro lado, recuerda que con Nuna tienes la posibilidad de redactar la historia clínica psicológica de tus pacientes utilizando su plantilla de manera gratuita.

La historia clínica psicológica de NunaVista de la plantilla de historia clínica psicológica de Nuna. Fuente: Nuna.

 

La importancia de elaborar una historia clínica psicológica completa 

Contar con una historia clínica de cada paciente es fundamental para tener toda la información recogida en un único documento. Esta es la mejor manera de organizar el aluvión de información recibida en cada sesión y llevar un control de la evolución del tratamiento.

Además, este informe te permitirá no solo hacer un seguimiento exhaustivo que te posibilite modificar el tratamiento en caso de ser necesario, sino también elaborar un análisis completo al finalizar la terapia.

Con la ayuda de este documento conseguirás evitar errores en tu consulta, así como tener bajo control el estado y los cambios que ha experimentado el paciente, qué temas se están trabajando en el presente y en qué punto del pasado se encontraron trabas.

 

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